我們看病就醫 ，費用主要由醫保基金和個人共同支付給醫療機構 。其中 ，各類醫療機構醫療收入約60%由醫保基金支付 。

醫保基金主要為治療過程付費 ，還是為治療結果付費 ，會對診療行為 、醫療費用 、資源配置等產生重要影響 。目前 ，我國正在持續深化醫保支付方式改革 ，以進一步規範診療行為 、優化資源配置。為什麽要改革 ？到底改了什麽 ？對患者和醫療機構帶來了哪些影響 ？針對疑問 ，國家醫保局官方微信公眾號作出了相關解答 。

為什麽要改革 ？

傳統上 ，醫保基金采取“按項目”的方式 ，先確定藥品、耗材 、醫療服務項目的範圍和報銷比例 ，再將應由醫保報銷部分的費用直接支付給醫療機構 。

這種方式實際上是為治療過程中消耗的各個項目付費 ，優點是簡單便捷 ，醫生開什麽處方 、要求患者做什麽檢查 ，醫保按照規定的比例支付報銷即可 。但缺點同樣明顯 ，其中最主要的缺點就是誘發醫療費用過快增長 、“過度醫療”屢禁不絕 、醫務人員勞動價值沒有充分體現 、患者權益和醫保基金安全難以得到保證 。

一方麵 ，醫務人員勞動價值沒有得到充分體現 。在醫保“按項目付費”的方式下 ，立項 、定價偏重物耗成本 ，醫務人員的勞動付出未能得到足夠的尊重 ，開展難度大 、技術水平高的診療行為並不能獲得足夠的經濟補償 。且消耗項目的多少與醫療質量和治療結果無必然關係 ，治療效果差 、住院時間長的病例反而收費更高 。

另一方麵 ，因為醫療信息不對稱 、治療標準化程度較低等原因 ，“過度檢查”“過度醫療”“過度開藥”甚至多收費 、亂收費等醫療亂象時有發生 。2005年 ，北方某醫院被曝出“550萬元天價住院費”事件 ，涉事醫院違規向患者收取多項費用 。

在此背景下 ，我國醫療費用也持續快速增長 。中國衛生健康統計年鑒顯示 ，2000年至2021年 ，我國衛生總費用從4586.63億元增長到76844.99億元 ，年均增長率高達14.36% ，遠超同期GDP增速 。一些國家的經曆表明 ，持續過快增長的衛生費用 ，將給個人 、企業 、政府帶來沉重負擔 ，並造成諸多深遠負麵影響 。

改革主要改什麽 ？

為了更為科學地配置醫療資源 、規範醫療行為 ，近年來 ，國家醫保局吸收國際經驗 ，持續深化醫保支付方式改革 。

改革的重點 ，就是將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主 ，改革為“按病種付費”為主 。換言之 ，就是將過去的“為治療過程”付費 ，改革為“為治療結果”付費 ，醫保 、醫療雙方對於投入和產出有合理預期 。采取DRG方式付費 ，就是其中的一個重要模式 ，醫保 、醫療雙方用治療多少病種 、病種的難易程度如何來對話 ，使醫療服務可量化 、可比較 。

DRG ，全稱為“疾病診斷相關分組”（DiagnosisRelatedGroups） ，是一種用於衡量醫療服務質量效率 ，以及進行醫保支付的重要工具 。

美國於20世紀80年代 ，由原醫療服務財政管理部(HealthCareFinancingAdministration ，HCFA） 、現在的老年保險和救助保險中心（CentersforMedicare&MedicaidServices ，CMS）開展DRG付費 。此後 ，德國 、澳大利亞 、日本等國家也相繼實施DRG付費 。有研究顯示 ，目前全球有50多個國家和地區實施了DRG 。

我國於上世紀開始逐步探索推行DRG改革 。改革的基本原理是 ，根據住院患者的疾病診斷 、合並症 、並發症 、治療方式等因素 ，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者 ，確定相似的費用標準 ，由醫保部門“打包”支付給醫療機構 。從源頭改變對醫療機構和醫務人員的激勵機製 ，從“多開項目獲得收益”，轉變為“控製成本也能獲得收入” 。

以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進行介入溶栓治療為例 ，如果該患者沒有其他合並症或者並發症 ，將被歸為“腦血管病溶栓治療 ，不伴並發症或合並症”組 ，醫保基金根據該組的費用標準15870元 ，將治療費打包支付給醫院 ，（即使治療費用不到15870元 ，醫療機構也可以將醫保多支付的結餘予以留用） 。如果該患者同時患有糖尿病 ，則會被歸為“腦血管病溶栓治療 ，伴嚴重或一般並發症與合並症”組 ，醫保基金的支付金額也上調為23153元（治療費用如果不足23153元 ，醫療機構也仍然可以將結餘留用） 。

在實際操作中可以看到 ，醫療機構優化管理 、提高效率可以產生相應的結餘留用資金 。如某市全市骨科結餘留用1735.58萬元 ，例均結餘1130元 。12家醫療機構中 ，按DRG的收入和按項目計算的醫療費用相比 ，產生“盈餘”的有10家醫療機構 ，2家醫療機構骨科出現“虧損” 。以“盈餘”最多的A醫院（826萬元）和“虧損”最多的B醫院（-676萬元）對比 ，IC2組（髖 、肩、膝 、肘和踝關節置換術）A醫院與B醫院平均住院天數分別是7天 、11天 ，例均費用分別為3.75萬元、5.37萬元 。在全市普遍有“盈餘”的情況下 ，時間 、費用效率更高的醫院獲得更多收益 。

實現了哪些效果 ？

到2023年底 ，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革 ，改革地區住院醫保基金“按項目付費”占比下降到1/4左右 。從各地實踐看 ，改革已經取得了幾方麵效果 ：

一是患者醫療費用負擔減輕 ，就醫便利性提高 。DRG/DIP付費後 ，一些地區患者次均醫療費用 、住院時間 、個人負擔部分明顯降低 。一些地區落實基層病種“同病同質同價”後 ，基層醫療機構收治患者的積極性提高 ，高等級醫療機構收治此類患者積極性下降 ，引導了分級治療 ，也方便了患者就近就醫 ，節約了交通 、住宿等社會成本 。

二是醫療機構運營向精細化轉變 。DRG/DIP付費後 ，醫療機構對醫保收入有了合理預期 ，主動控成本 、強管理 ，向內部改革要效益的動力增強 ，時間消耗指數 、費用消耗指數下降 。醫院CMI值（病例組合指數 ，指數值越高表明醫院治療病例的技術難度越高）得到提高 ，三四級手術比例明顯增加 ，患者收治更符合功能定位 ，騰挪了發展空間 。浙江省在全麵實施DRG付費後 ，推動了檢查檢驗結果全省互認 ，節約了大量不必要的檢查檢驗資金 。

三是醫保基金使用效能提升 。經過支付方式改革等措施綜合發力 ，部分改革城市住院率下降 ，醫保基金實現了收支平衡 。有的城市以往每到年底醫療機構總是反映醫保總額不足 ，患者住院難 。支付方式改革後 ，醫保與醫院建立了協商談判機製 ，形成以醫療服務結果為導向的合理支付 ，保證了不需要住院的患者不再低標準入院 ，確實需要住院的患者能夠“住得上院” 。

當然 ，醫療問題非常複雜 ，醫療領域技術進步也很快 ，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配 、落後於臨床發展的地方 。為此國家醫保局正在建立麵向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機製和DRG/DIP分組規則調整機製 ，以醫務人員提出的意見建議和客觀發生的醫療費用數據為基礎 ，對DRG/DIP分組進行動態化 、常態化的調整完善 ，定期更新優化版本 ，確保醫保支付方式科學性 、合理性 ，充分回應醫療機構訴求 ，更好促進醫保 、醫療協同治理和發展 。

醫保支付方式改革部分常見問題

1 、改革限製了患者住院天數嗎 ？

國家醫保部門從未出台“單次住院不超過15天”之類的限製性規定 ，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額” 、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院 、轉院或自費住院的情況 ，國家醫保局堅決反對並歡迎群眾向當地醫保部門舉報 ，將對相應醫療機構予以嚴肅處理 。國家醫保局受理舉報電話為010-89061397 。

2 、各個疾病組的支付標準會被刻意壓低嗎 ？

醫保支付方式改革中對相關疾病的支付標準不是“拍腦袋”得出 ，也不會刻意壓低價格 ，而是以曆史費用數據為基礎 、運用大數據方法科學測算得出 。具體來說 ，每一個病組都會包含曆史數據中的若幹具體病例 ，其支付標準就是基於這些病例的相對平均費用 ，並隨著社會經濟發展 、物價水平變動等適時提高 ，能夠保證患者得到合理 、必要的治療。

3 、疾病組分組和支付標準是由醫保局拍腦袋得出來的嗎 ？

當然不是。從DRG和DIP初版開始 ，病組（病種）的製定就講求客觀 、真實 、多方參與 。2019年DRG1.0版本 ，就是融合了當時國內主流的4個DRG版本形成核心DRG組 ，並會同中華醫學會組織專家臨床論證 ，還采用了30個試點城市6200餘萬份病例數據驗證而成 。2020年DIP1.0版本是以上海 、廣州等地區的前期工作為基礎 ，選取東、中 、西部具有典型代表性的10個省市數約6000萬數據的樣本 ，通過大數據分析形成 。

國家醫保局製定完成DRG和DIP版本後 ，各地還要根據本地醫療費用 、曆史數據 、臨床實際情況等因素 ，組織臨床 、病案 、醫保 、統計等方麵的專家 ，對核心DRG組進行細化 ，確定本地DIP病種庫，最終用於醫保支付 。因此分組 、支付標準都有客觀依據 ，並充分聽取了醫療機構的意見 。此外 ，國家醫保局還將建立DRG和DIP分組動態調整機製 ，不斷加以完善 ，使分組更加貼合臨床實際 ，付費更加精準。

4 、醫保支付方式改革影響患者個人承擔的就醫費用嗎 ？

醫保支付方式改革不影響患者出院結算體驗 ，患者出院實行按比例報銷 ，即時結算出院 。醫保部門按照月度結算 ，結算的資金是該病種（病組）月度費用中 ，應由醫保基金支付的部分 。患者因為少做了不必要的醫療服務項目 ，按比例報銷後個人負擔部分減少 。醫療機構按病種（病組）支付標準仍然獲得合理支付 。