自7號文 、70號文發布後 ，新一輪藥品集采拉開大幕 ，並明確了分類采購 、引入談判等新方式 。數據顯示 ，27個省市已經發布了新一輪藥品集中采購實施方案 。其中 ，2016年開標23個省 ，執行新采購方案的包括福建 、廣西 、上海 、海南 、廣東等9個省 。

  總體看 ，2016年各省市在招采方案中顯示出了“兩標合一 、價格聯動 、帶量采購”的新趨勢 。一些地市也大膽創新 ，如上海 、深圳執行GPO采購 ，更多地市開展二次議價 ，出現了省市間的聯盟采購 。

  正如清華大學醫療健康研究中心客座教授耿鴻武所總結的2016年招采十個特點 ：集中采購從集中化到分散化 、地市主體凸顯 ；限價趨嚴，取各省最低價和中位價成為趨勢 ；優化競價分組 ，削弱“外資藥”超國民待遇 ；規範雙信封製招標 ，商務標以價格作為依據；技術標評審主觀分減少 ，部分新型指標納入 ；價格聯動 、動態調整 ，聯盟聯合招標 、談判 ；未中標 、新上市產品開通集中采購綠色通道 ；“量價掛鉤 、帶量采購”替代二次議價表述 ；試點城市級的集中采購方法各異 ，百花齊放 ；耗材 、試劑 、器械的集中采購與藥品同要求 。

  對於未來藥品集中采購的趨勢預判 ，國藥控股高級行業研究員幹榮富在近日的一次會議上表示 ，“藥品招采將呈現量價齊跌的趨勢 ，各省市普遍縮小藥品采購目錄 ，大量的藥品因無法進入目錄而喪失進入市場的機會 。同時 ，藥品的市場準入及招標采購與銷售原本斷開的環節 ，在新的藥品采購方式下幾乎合為一體 。”

  耿鴻武認為將呈現十種趨勢 ：降價依然是國家 、省級 、試點地區集中采購的主基調 ；政府職能轉變 ，權利下放 ，醫院機構的主體地位回歸 ；從政策到實踐 ，醫保在集中采購中的地位逐漸地凸顯 ；帶量采購成常態 ，市級 、醫聯體議價等多種方式呈現 ；嚐試跨地區聯合采購 ，將會出現不同類型的采購聯盟 ；地方保護等違反市場公平競爭的政策有待進一步糾正 ；“兩票製”範圍繼續擴大 ，“三票製”甚至不限票數會出現 ；國家藥管平台與省級集中采購平台互聯互通價格透明 ；新模式探索 ，藥交所及多種形式的GPO采購將會湧現 ；分類采購 、分步實施 ，直接掛網的範圍將進一步擴大 。

  預計今後會有越來越多地區打破傳統招標模式 。為此 ，記者針對2016年藥品招采熱點 ，探索2017年藥品招采的趨勢 。

  1 、更多地區探索GPO

  GPO始發於上海 。上海早在2015年初就明確指出 ，借鑒國外集團采購組織的通行做法 ，選擇醫保目錄中部分未實施集中招標的品種和自費藥品 ，推進藥品集團采購模式和醫藥分開改革，探索通過社會第三方藥品GPO ，發揮市場優勢 ，建立聯合談判機製 ，優化藥品供應鏈 ，壓縮藥品采購價格虛高空間 ，降低藥品供應總成本 。至今 ，上海市已發布了3批藥品集團采購公告 ，第一批GPO采購的抗微生物類藥品 ，總體降幅約占所采購金額的20.8% 。

  另一宣布執行GPO采購的深圳 ，則完全脫離廣東省藥品電子交易平台 。其直言 ，“2016年集中采購的藥品總費用 ，要比2015年在廣東省藥品電子交易平台上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上 。”目前深圳市已公布2批采購目錄 。

  述評

  GPO采購是在藥品集中招標的基礎上 ，再利用“量價掛鉤”擠走虛高藥價的水份 。通過GPO合並目錄 、聯合遴選 ，提升集中度 ，從而降低藥價。目前實施GPO的兩地各有探索 。

  對於上海GPO模式 ，上海市采購聯盟專家組召集人 、華山醫院藥劑科主任鍾明康解釋為“供應鏈再造” ，改變以往藥品通過商業渠道進入醫院後仍存在“藥房-醫生-患者”內部供應鏈的狀況 ，實現內外一體化整合 ，並按照市場規則 ，由醫院獲得成本補償 。

  深圳方案的殺手鐧則是將全市公立醫院藥品目錄合並為“一品二規格三劑型” ，目錄劑型整合將減少競價分組 ，廠家競爭更加激烈 。有業內分析認為 ，進口原研專利藥降價幅度不會大 ，國內多家生產 、采購金額大 、質量層次不高的藥品或麵臨大幅度降價 。

  雖然未來將有更多地區探索GPO模式 ，但2017年尚難“湧現”GPO 。

  2 、藥交所對過期專利藥殺價

  作為一個風向標 ，廣東藥交所《廣東省醫療機構藥品交易暫行辦法》備受關注 ，於2016年9月2日開始實施 ，2017年1月1日正式執行 。這是自2013年該藥交所運行以來的首次調整 。新規明確 ，基藥不再劃分質量層次 ，非基藥則分為4個質量層次 。最值得關注的是 ，在醫保目錄藥品第三層次藥品交易規則中首創性地提出運用比價係數來確定過期專利藥是否可以中標 。據悉 ，比價係數正在緊張測算中 。

  此外 ，2016年11月底 ，華中藥交所在武漢正式上線 ，將提供包括產品展示 、締結合同 、交易 、結算 、金融 、物流 、大數據等在內的“互聯網+醫藥供應鏈”的多維度服務 ，貫穿醫藥流通環節 ，實現全程在線電子化交易 。目前服務範圍主要包括民營醫院 、社會零售藥房 。

  述評

  廣東比價交易規則的引入 ，既可使過期專利藥在國內仿製藥品質尚未普遍提升的過渡期內 ，依然享有相對較高的中標價，不至於直接拚價格無優勢而落標 ；但又因其中標價格受到比價係數的製約，必須在原中標價格上讓利 ，不至於高出國產優質仿製藥價格過多 。專家分析認為 ，過期專利藥在廣東 ，降價幅度預計在15%～30% 。

  廣東藥交所的做法 ，無疑會產生一種示範效應 。

  而華中藥交所則更傾向於通過供應鏈金融服務 、第三方物流服務等增值方式實現運營支持 。

  3 、區域聯盟繼續擴張

  2016年 ，各種區域聯盟如火如荼 。

   “三明聯盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋15個地級市 、28個示範創建縣及青海互助縣 ，涉及廣東 、福建 、浙江 、河北 、內蒙 、雲南 、山西 、青海及河南省 。

  除此之外 ，陝西 、四川 、內蒙古 、寧夏 、青海 、甘肅六地組成了醫用耗材采購“西部聯盟” ；滬蘇浙皖閩四省一市共同簽署協議 ，明確將在藥品耗材采購 、醫保支付 、醫療服務價格改革 、人事薪酬 、健康產業發展等方麵開展政策協同 ；京津冀三地亦簽署公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議 。

  述評

  自國家鼓勵跨區域聯合采購以來 ，全國已湧現多個藥品耗材跨省聯合采購聯盟 ，覆蓋範圍越來越廣 。專家認為 ，聯盟多以某個省份或城市為中心 ，如三明聯盟的三明市 ，西部聯盟的陝西省 ，形成一地牽頭 、多地跟進的模式 。省市之間形成聯盟 ，以及采購數據的互聯互通將進一步降低產品價格 。

  可以預判 ，未來將出現更多地區的聯合采購 。

  4 、“二次議價”遍地開花

  啟動“二次議價”最激進的浙江，在杭州 、寧波 、溫州和紹興市等試點基礎上 ，於2016年11月宣布在全省試點城市推進“二次議價” ，建立以省為單位的集中采購監管和醫療衛生機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機製 ，明確公立醫院在藥品采購和議價中的主體地位 。

  另一種“二次議價”則是省級入圍後再行地市價格談判 。比如江蘇省的“二次議價” ，是省級平台通過質量把關及價格入圍的方式遴選出一批省級入圍品種 ，最終價格則在各地市的帶量采購中以價格談判的方式產生 。

  述評

  國務院《關於完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確 ，在公立醫院改革試點城市 ，允許以市為單位在省級藥品集中采購平台上自行采購 。這意味著試點城市均可以自主招標並進行“二次議價” ，而當前醫改試點城市已經擴增到200個 。

   “二次議價”的目標還是離不開降低藥價 。寧波市中成藥聯合限價采購 ，在省中標價格基礎上平均降價幅度下降15.5% 。安徽在掛網基礎上以地市為單位進行的“二次議價” ，降幅要求非常高 。

  更大範圍的“二次議價”將進一步降低藥品價格 ，但藥企的壓力越來越大 ，更有“二次議價陷阱”之說 。但“二次議價”已獲政策允許 ，未來無疑是一種新常態 。

  5 、“兩票製”真正發力

  2016年4月，國務院提出推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票製” 。此後 ，“兩票製”相繼在各省相關文件中顯現 。除早已執行“兩票製”的福建外 ，安徽 、陝西 、湖南 、青海均發布了落地文件 ，四川 、重慶 、寧夏發布了征求意見稿 ，廣東 、河北 、吉林等地也表明將執行 。日前 ，國務院醫改辦會同國家衛生計生委 、食品藥品監管總局 、國家發展改革委 、工業和信息化部 、商務部 、國家稅務總局和國家中醫藥管理局等部門印發了《關於在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票製”的實施意見（試行）的通知》 。

  值得關注的是 ，浙江雖未執行“一票製” ，但信息流 、商流 、資金流“三流合一”的平台打造 ，已具備了實施“一票製”的技術條件 。

  述評

  據業內分析 ，安徽“兩票製”文件與國家思路最為相符 。該省提出 ，工業內部僅銷售本企業的經營企業 、進口總代理（僅限一家） 、藥品上市許可持有人委托藥品生產企業或批發企業代為銷售藥品均視同為生產企業 ；對確屬偏遠山區（地區）的 ，藥品經營企業可在“兩票製”基礎上再開一次藥品購銷發票 。

  陝西則在推行“兩票製”的同時 ，對配送商數量進行壓縮 ，並將配送商優先選擇權交給醫療機構 。

   “兩票製”大趨勢下 ，流通環節將減少 ，流通行業進一步集中 。醫藥營銷模式將產生巨大變革 ，終端隊伍少 、以底價代理為主 、經過層層操作到終端的工業企業將受到衝擊 。

  6 、醫保支付凸顯核心作用

  2016年11月 ，醫保支付標準結束意見征求 ，文件即將出台 ，據悉醫保目錄將一並出台 。雖延後一年有餘 ，但醫保支付作為醫改核心引擎 ，在政策麵進展上終於發出了聲音 。

  隨後 ，安徽公布基本醫療保險藥品醫保支付參考價調整實施辦法 ，按全國最低中標價調整醫保支付參考價 ，直接掛網品種以實際銷售價格為醫保支付參考價 。據悉 ，安徽省現有醫保支付參考價藥品5441個品規 ，其中采購量大的前1500個品規占總采購量的74% 。對比安徽省醫保支付參考價與外省中標價 ，1500個品規中有866個為全國最低價 ，占57% 。

  除了安徽模式 ，重慶 、三明等地也明確了醫保支付標準的製定 ，各地紛紛發文表示要推進醫保支付改革 。

  述評

  2017年 ，隨著醫保支付標準的出台，招采格局將發生重大變革 。對於醫保支付標準出台的影響 ，國藥控股股份高級行業研究員幹榮富有深刻理解 。

  他認為 ，醫保支付標準出台將進一步擴大直接掛網采購範圍 ，供需雙方直接網上交易處於主流地位 ，招標采購逐步聚焦 ，談判采購成為常態 。對支付指導價格管理 ，要理清醫保支付政策 、支付方式 、支付標準三個概念 。應該是先有政策 ，再有支付方式 ，最後形成支付標準 。醫保支付方式包括按項目付費 、單病種付費 、按人頭付費等 。醫保支付標準的製定可能會放在市級統籌地區 。